關(guān)于全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況的報(bào)告

 2020年9月21日在市八屆人大常委會(huì)第二十四次會(huì)議上

市政府副市長(zhǎng)   潘元松

 

主任、各位副主任、秘書長(zhǎng)、各位委員：

一直以來(lái)，市政府始終堅(jiān)持以人民健康為中心，貫徹落實(shí)國(guó)家、省在醫(yī)療保障方面的決策部署，著力深化改革、完善政策措施、健全工作機(jī)制、提升服務(wù)能力，醫(yī)保基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，醫(yī)保待遇水平持續(xù)提高。下面，按照會(huì)議安排，我代表市政府就全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況報(bào)告如下：

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展情況

截至2020年7月底，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)126.3萬(wàn)人，其中：職工醫(yī)保59.6萬(wàn)人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保66.7萬(wàn)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期總收入7.3億元（職工醫(yī)保只計(jì)統(tǒng)籌部分），支出7.3億元，當(dāng)期收支平衡，累計(jì)結(jié)余11.8億元；參保人享受住院待遇9.3萬(wàn)人次，享受門診特慢病待遇24.8萬(wàn)人次。職工醫(yī)保繳費(fèi)率為9%（不含生育保險(xiǎn)0.5%），其中：?jiǎn)挝焕U費(fèi)率7%、在職職工個(gè)人繳費(fèi)率2%；2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為550元/人，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為在校學(xué)生及18周歲以下居民140元、18周歲以上居民350元。在整體工作推進(jìn)中，重點(diǎn)抓了以下五個(gè)方面情況。

（一）醫(yī)保制度不斷整合完善。一是整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的平穩(wěn)過(guò)渡和規(guī)范化運(yùn)行；全力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障制度，全市8萬(wàn)“兩病”患者將從中受益；提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例到60%至70%，統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線13000元，大病保險(xiǎn)保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)；按國(guó)家和省要求，完成生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。二是不斷完善醫(yī)療救助制度。整合醫(yī)療救助相關(guān)部門職能，實(shí)行統(tǒng)一歸口管理，進(jìn)一步規(guī)范參保救助、基本醫(yī)療救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，解決原醫(yī)保扶貧政策碎片化問(wèn)題；以醫(yī)療救助對(duì)象“入院無(wú)押金，出院不跑腿”為目標(biāo)，實(shí)行醫(yī)療救助對(duì)象只需繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用即可實(shí)現(xiàn)入院治療，并在全省范圍內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一單式”直接結(jié)算；組織開(kāi)發(fā)盤錦市智慧醫(yī)療救助管理系統(tǒng)和“盤錦醫(yī)保”微信公眾號(hào)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)救助管理人員在線幫扶跟蹤，形成“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、連成線、全方位”的醫(yī)療救助在線保障新模式。

（二）醫(yī)保改革持續(xù)穩(wěn)步推進(jìn)。一是積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。及時(shí)轉(zhuǎn)變單一的總額預(yù)付支付方式，在全市范圍內(nèi)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、病種定額、人次定額、總額控制、服務(wù)項(xiàng)目、床日等8種多元復(fù)合的支付方式及標(biāo)準(zhǔn)。在市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、盤山縣人民醫(yī)院、大洼區(qū)人民醫(yī)院開(kāi)展了疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)支付方式改革，并針對(duì)相關(guān)專科醫(yī)院明確了84個(gè)單病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。截至目前，從結(jié)算情況看，各類支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和費(fèi)用控制基本符合預(yù)期，并獲得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可。二是全面落實(shí)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。全面落實(shí)國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)和使用工作，明確醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等各行業(yè)主管部門職責(zé)，自2019年底以來(lái)，我市分兩批執(zhí)行的57種藥品，平均降幅56%，最高降幅達(dá)97%，減少藥品采購(gòu)支出4810萬(wàn)元；聯(lián)合錦州市和葫蘆島市推進(jìn)市際間醫(yī)用耗材聯(lián)合議價(jià)，三市醫(yī)用耗材平均降幅18.7%，減少采購(gòu)資金787萬(wàn)元；參加京津冀“3+N”10省聯(lián)盟人工晶體類帶量采購(gòu)，價(jià)格平均降幅46%，最高降幅為85%；取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最高限價(jià)制度。

（三）醫(yī)保體制機(jī)制逐步健全。一是全面落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌。2015年，我市啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，目前，我市在醫(yī)保政策、服務(wù)管理、經(jīng)辦流程、基金管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)等方面，在全省范圍內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)全面統(tǒng)一，建立了完善的“基金上收、服務(wù)下沉、責(zé)任分擔(dān)”機(jī)制，形成了良好的市域內(nèi)各縣區(qū)醫(yī)保基金籌資和共濟(jì)機(jī)制，有效解決了部分縣區(qū)由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金虧損所造成的財(cái)政壓力。同時(shí)，順利完成遼河油田醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理的移交和平穩(wěn)過(guò)渡，使廣大油田職工在參保繳費(fèi)、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保經(jīng)辦管理等方面享受到了與盤錦市民同等的待遇。二是不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制建設(shè)。相繼出臺(tái)《盤錦市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《盤錦市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理自查工作方案》《盤錦市欺詐騙保醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）》，建立全覆蓋檢查、專項(xiàng)檢查和飛行檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推動(dòng)綜合監(jiān)管體系建設(shè)。截至8月底，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)826家，處理存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)24家，定點(diǎn)藥店61家，追回基金損失共計(jì)147萬(wàn)元，同時(shí)，通過(guò)開(kāi)展全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作，共有56家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查出存在問(wèn)題，涉及違規(guī)資金1035萬(wàn)元，違規(guī)資金已全部收回財(cái)政基金專戶。

（四）醫(yī)保服務(wù)能力全面提升。一是扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化建設(shè)。以2018年組建成立盤錦市醫(yī)療保障局為契機(jī)，實(shí)行各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門上收市級(jí)醫(yī)保部門垂直管理，在崗位設(shè)置、經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面上實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一，并出臺(tái)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，切實(shí)解決醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”問(wèn)題。二是努力提升醫(yī)療保障信息化水平。以提升醫(yī)保服務(wù)水平和治理能力，支撐醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為宗旨，全力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，全面開(kāi)展醫(yī)保電子憑證建設(shè)推廣應(yīng)用，9月底將在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店上線試運(yùn)行。同時(shí)，正在推進(jìn)依托盤錦醫(yī)保微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等移動(dòng)終端手段，實(shí)現(xiàn)個(gè)人繳費(fèi)、就醫(yī)購(gòu)藥個(gè)人賬戶結(jié)算等功能。

（五）重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制全面建立

按照國(guó)家和省新冠肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作部署，堅(jiān)決貫徹“兩個(gè)確?！笨傮w要求，及時(shí)出臺(tái)了一系列應(yīng)對(duì)疫情政策文件，臨時(shí)性擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍、取消針對(duì)確診患者和疑似患者的醫(yī)保支付限制，保障參保人醫(yī)療待遇及時(shí)兌現(xiàn)，解決患者醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂；及時(shí)向我市4家新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院預(yù)付周轉(zhuǎn)資金800萬(wàn)元，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力。按國(guó)家和省要求，實(shí)施職工醫(yī)保費(fèi)階段性減半征收政策，3個(gè)月共減征企業(yè)繳費(fèi)2.3億元，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，減輕企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；及時(shí)調(diào)整疫情期間轉(zhuǎn)院備案、異地安置、門診大病等9項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的辦理方式，暫緩部分醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理時(shí)間，確保各項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)正常有序。

二、存在主要問(wèn)題及原因

（一）醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行還存在一定風(fēng)險(xiǎn)。雖然在2019年經(jīng)省政府同意我市將職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率由8.6%調(diào)整到9%，處于全省平均水平，0.4%的提高幅度對(duì)醫(yī)保基金的收入增長(zhǎng)提振效果不明顯，醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力沒(méi)有得到根本保證，同時(shí)，隨著遼河油田職工老齡化趨勢(shì)明顯加劇，基金籌資增長(zhǎng)潛力逐年下降，經(jīng)測(cè)算分析，在保持現(xiàn)行繳費(fèi)和待遇政策不變的情況下，2020至2022年，遼河油田統(tǒng)籌基金當(dāng)期虧損都在1億元左右，到2023年底，原遼河油田統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余將用盡，并威脅全市醫(yī)保基金安全運(yùn)行。此外，近幾年來(lái)，抗癌靶向藥等高值藥品和部分醫(yī)療新技術(shù)不斷納入醫(yī)保支付范圍，此舉在滿足患者用藥需求的同時(shí)，也帶來(lái)了醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)的問(wèn)題。

（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)制度仍需逐步健全。一直以來(lái)，在國(guó)家、省、市三個(gè)層面的基金監(jiān)管法規(guī)制度不完善，雖然今年7月份國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，但可用于具體工作執(zhí)行的相關(guān)配套法規(guī)文件落實(shí)落地還需要一段時(shí)間，目前在實(shí)際基金監(jiān)管工作中執(zhí)法、處理、處罰尺度還缺乏有效依據(jù)。此外，我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員數(shù)量及能力與新形勢(shì)下監(jiān)管任務(wù)及要求不匹配。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)政策保障體系還需要不斷完善。我市自2000年建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，經(jīng)歷20年的時(shí)間，醫(yī)療保障工作經(jīng)歷了若干部門管理，直到2018年國(guó)家、省、市才相繼成立了醫(yī)保部門專門管理醫(yī)療保險(xiǎn)，與其它地市一樣，我市也存在政策不規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、待遇保障過(guò)度或不足等問(wèn)題。

（四）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶作用未能充分發(fā)揮。2019年底，我市職工醫(yī)?；鹂傮w累計(jì)結(jié)余28.3億元，其中：個(gè)人賬戶結(jié)余20.9億元、統(tǒng)籌結(jié)余7.4億元，個(gè)人賬戶占總體基金累計(jì)結(jié)余高達(dá)74%，雖然我們?cè)跀U(kuò)大個(gè)人賬戶支出范圍上做了積極探索，如購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)、購(gòu)置醫(yī)療器械、支付疫苗注射等，但受國(guó)家和省大的醫(yī)保政策框架限制，個(gè)人賬戶資金在參保人治病就醫(yī)過(guò)程中所發(fā)揮的作用遠(yuǎn)低于統(tǒng)籌基金，不具備社會(huì)共濟(jì)功能，降低了醫(yī)?；鹗褂眯堋?/span>

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)水平還有待加強(qiáng)。我市現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)是依托于2012年建成的人社金保系統(tǒng)運(yùn)行，由于使用年限較長(zhǎng)，信息系統(tǒng)集成環(huán)境穩(wěn)定性較差，存在信息不全、更新不及時(shí)、數(shù)據(jù)冗余過(guò)多、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一等情況，造成依據(jù)數(shù)據(jù)分析做出的決策不夠精準(zhǔn)。

三、下一步重點(diǎn)工作舉措

（一）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算和基金累計(jì)結(jié)余情況，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)待遇支付水平，建立與籌資水平相適應(yīng)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時(shí)調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費(fèi)水平，科學(xué)調(diào)控基金累計(jì)結(jié)余，積極構(gòu)建醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人三方共同維護(hù)基金平穩(wěn)運(yùn)行的良性格局。

（二）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。全面貫徹落實(shí)國(guó)家和省推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的相關(guān)政策要求，完善與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法和行刑銜接工作機(jī)制，實(shí)施兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)督飛行檢查，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督體系，發(fā)揮民主監(jiān)督作用，形成專業(yè)監(jiān)管與社會(huì)民主監(jiān)督相結(jié)合的基金監(jiān)管工作格局，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。

（三）完善公平適度的待遇保障機(jī)制。落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，嚴(yán)格按照國(guó)家和省設(shè)定的待遇邊界和政策調(diào)整權(quán)，著力解決醫(yī)療保障制度碎片化的歷史問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，逐步優(yōu)化政策結(jié)構(gòu)，提高支付方式精準(zhǔn)度。增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，適時(shí)啟動(dòng)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。

（四）健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療救助兜底作用，進(jìn)一步規(guī)范門診救助、住院救助和重特大疾病救助政策，對(duì)救助對(duì)象實(shí)行一套模式、分類救助，對(duì)政策范圍內(nèi)門診及住院醫(yī)療費(fèi)用，按特困、低保、低收入對(duì)象、穩(wěn)定脫貧人口等群體將設(shè)定不同的起付線、支付比例和年度支付限額，同時(shí)，探索建立特困人員等重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用的救助辦法，與民政臨時(shí)救助、社會(huì)救助等其它救助政策或救助形式有效銜接。

（五）建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷擴(kuò)大DRG結(jié)算試點(diǎn)，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)及分組模擬評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量、分組方案、權(quán)重費(fèi)率以及實(shí)施方案等開(kāi)展評(píng)估。同時(shí)，探索建立地區(qū)預(yù)算總額點(diǎn)數(shù)法與機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制相結(jié)合的制度，做好點(diǎn)數(shù)法與按病種、病組付費(fèi)的銜接，逐步使用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~管理代替具體機(jī)構(gòu)總額管理

（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。按全省統(tǒng)一部署做好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，落實(shí)第三批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和京津冀“3+N”十省聯(lián)盟人工晶體類帶量采購(gòu)結(jié)果的執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)用耗材治理，在與錦州、葫蘆島三市聯(lián)合議價(jià)的基礎(chǔ)上，做好全省統(tǒng)一采購(gòu)清單和價(jià)格執(zhí)行工作，加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)保障信息監(jiān)測(cè)，規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷行為。

（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行2020 版《遼寧省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，對(duì)照10個(gè)大項(xiàng)29個(gè)子項(xiàng)清單，按要求做好辦事指南的制定和發(fā)布工作；全面啟動(dòng)新醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，到2021年底前，基本建成符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平和公共服務(wù)水平顯著提升。

總之，我們將堅(jiān)決貫徹市委決策部署，自覺(jué)主動(dòng)接受市人大常委會(huì)法律監(jiān)督和工作監(jiān)督，虛心聽(tīng)取意見(jiàn)和建議，以改革創(chuàng)新的精神，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)工作任務(wù)，持續(xù)不斷的提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

以上報(bào)告，請(qǐng)予審議。

名  詞  解  釋

 

一、門診特慢病

門診特定病種是指診斷明確，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高，門診治療的費(fèi)用可以列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度政策“六統(tǒng)一”要求，即統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，統(tǒng)一基金管理。

三、大病保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)起付線

大病保險(xiǎn)是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷。大病保險(xiǎn)起付線是指大病保險(xiǎn)報(bào)銷個(gè)人至少要承擔(dān)的支付數(shù)額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)，起付線以上的部分進(jìn)入大病保險(xiǎn)范疇。

四、醫(yī)療救助制度

醫(yī)療救助制度是指對(duì)建檔立卡鞏固脫貧人口以及城鄉(xiāng)低保對(duì)象（含低保邊緣對(duì)象）、特困人員（含孤兒）等困難群體以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的救助制度。

五、疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)

疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)是醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種結(jié)算方式，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組。

六、單病種付費(fèi)

單病種付費(fèi)是醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種結(jié)算方式，無(wú)論實(shí)際費(fèi)用高于或低于規(guī)定支付額，均按單病種規(guī)定的支付額支付。

七、國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)

國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)是國(guó)家醫(yī)保局等部門組織各省組成采購(gòu)聯(lián)盟，明確藥品采購(gòu)數(shù)量，進(jìn)行集中采購(gòu)，以量換價(jià)，最終目的是讓群眾以比較低廉的價(jià)格用上質(zhì)量好的藥品。

八、醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是在市級(jí)行政區(qū)域內(nèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)，降低基金風(fēng)險(xiǎn)。

九、飛行檢查

簡(jiǎn)稱飛檢是跟蹤檢查的一種形式，指事先不通知被檢查部門實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)檢查。

十、兩個(gè)確保

為做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委，明確提出的兩個(gè)確保的要求，也就是確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

十一、醫(yī)保個(gè)人賬戶

醫(yī)保個(gè)人賬戶是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人設(shè)立的，用于記錄本人醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和償付本人醫(yī)療費(fèi)用的專用基金賬戶，可用于支付醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)買藥品。

十二、統(tǒng)籌基金

統(tǒng)籌基金是指所有單位繳費(fèi)都統(tǒng)一放到一個(gè)公共的基金部分，然后再?gòu)倪@個(gè)統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。

十三、醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)

醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)是指對(duì)符合醫(yī)保定點(diǎn)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，采取協(xié)議管理的方式，納入醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)范圍，被納入的兩定機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診和住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷和購(gòu)買藥品等。